様式第５号（第７条関係）

年　　月　　日　
　（あて先）
　鳴門市長

所在地　　　　　　
名称　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　

鳴門市合理的配慮の提供支援に係る補助金変更交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって交付決定を受けた補助金について、次のとおり変更したいので申請します。

記

１　対象経費
　☐　コミュニケーションツール作成費
　☐　物品購入費
　☐　工事施工費

２　変更内容

３　変更理由

４　変更前支給決定額
　　　　　　　　　　　　　　円

５　変更後支給申請額
　　　　　　　　　　　　　　円

６　差引増減額
　　　　　　　　　　　　　　円
添付書類
　コミュニケーションツール作成費	
　□仕様書の写し　□対象経費の見積書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
物品購入費	
□対象経費の内容がわかるカタログの写し等又は仕様書
□対象経費の見積書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
工事施工費	
□工事計画書（様式第２号）　□工事図面の写し　□対象経費の見積書の写し
□施行前の現況写真
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）