様式第1号(第4条関係)
　	
介護保険利用者負担額減額・免除申請書

　□太枠の中の各欄にご記入ください。	(受付)	　	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	3	6	2	0	2	0	　	
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生				
	住所	〒
鳴門市		
	利用者負担額
減免申請理由	　		
	(宛先)
鳴門市長

　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　住所　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　)　　　―

　　　　氏名		
　	

保険者記入欄	
交付年月日	該当区分	
年　　月　　日	①	震災、風水害、火災等による財産の著しい損害	
適用年月日	②	死亡、重大な障害、長期間の入院による収入の著しい減少	
年　　月　　日から	③	事業の休廃止、著しい損失、失業等による収入の著しい減少	
有効期限	④	干ばつ、冷害、凍霜害等による不作、不漁による収入の著しい減少	
年　　月　　日まで	給付の割合	／100　	運用期間	か月	
決裁	確認	入力	受付	
課長	副課長	係長	係	決定通知	(送付日)	入力者	(入力日)